Lezione Tag: anamnesi

Anna è la mia SMM che non ha quasi disfunzioni, inoltre per poter registrare l’anamnesi non mi sono soffermata a scrivere alla tastiera, anche questo ha inciso sulla durata della anamnesi.

Come urina ora
quante minzioni	Quante pipì fai in una giornata? meno di 3, 4-5, 5-8, più di 8? anche notturne?
volume	considerando la prima pipì del mattino come abbondante, come sono quelle quotidiane? -> questi dati confrontati con la quantità di verdure e liquidi danno un’idea se ci sia un giusto bilancio, se i conti non tornano far fare un diario minzionale
colore/odore	se sono strani? è scura? torbida?
com’è il getto	Noti qualcosa di strano nelle tue urine? lenta, va di lato, ti sporchi…
posizione	lo usi il rialzino? come fai pipì quando sei fuori casa? a lavoro/università?
attivazione addominale	Ti capita mai di spingere? se si hai fatto caso a quando? (sempre, solo in alcune occasioni, all’inizio, alla fine)
Segni e sintomi
ritenzione urina	hai la sensazione di non svuotare del tutto la vescica? se si chiedere quando capita. (vescica piena, dopo sesso, la sera, etc) possibili tensioni o prolassi
pipì a due tempi	Ti capita di fare pipì dopo 5 minuti che ti sei alzata dal farla? da ritenzione o prolassi
tenesmo	Ti capita di avere uno stimolo frequente ma con poca pipì?
sensazione di peso	Hai la sensazione di sentire un peso, tensione in zona vescica uretra? in basso alla pancia? (sia da prolassi che da tensioni addominali)
cistiti	Hai mai avuto cistiti? com’erano? sporadiche, frequenti, post coitali, batteriche
incontinenza	Ti capita di perdere pipì? anche poche goccine eh… Ti capita di dover correre quando senti lo stimolo? Fai una mappa dei bagni quando arrivi in un posto nuovo?

Incontinenza:

• da sforzo, 
• da urgenza 
• o mista?

Non andrò a scendere molto nei particolari perché per come imposto poi il percorso riabilitativo è poco rilevante. Non imposto il percorso di esercizi in base al tipo di incontinenza, quello che potrò fare è consigliare abitudini diverse o la stimolazione tibiale se ad esempio ha urgenza minzionale.

Oppure suggerisco indicazioni su come riattivare il riflesso del Guardiano e come modificare alcune abitudini quotidiane.

Per incontinenza da urgenza a suggerirò di non arrivare all’ultimo momento ma di cercare di ascoltare il primo stimolo e di andarci o se si prevede di fare un lungo viaggio o se le capita di arrivare giusto in tempo a casa magari di farla prima di partire dal lavoro, dall’università o da dove si trova.

Riguardo l’incontinenza da sforzo sarà utile capire con quali tipi di sforzi avviene: starnuto, tosse, salti con la corda, esercizi in palestra, quando si alza dal letto dalla sedia e via dicendo. E questo inciderà ancora di più su suggerire modifiche nella postura e nel riattivare il riflesso del guardiano.

Spesso l’incontinenza è mista quindi la persona con determinati movimenti avrà perdite solo quando la vescica sarà piena e questo non cambierà gli interventi da suggerire.

–> L’incontinenza non è causata solo da muscoli ipotonici ma spesso da muscoli ipertonici!!

Non so se ve lo hanno mai spiegato o se ci avete mai fatto caso ma anche come esce l’urina, quindi il getto, può essere molto importante:

• Esce in un unico getto, fluida e senza fatica? 
• In alcuni momenti esce rallentata, con fatica? 
• si deve spingere per farla uscire?
• va a singhiozzo?
• In sospensione esce deviata? quindi a destra o a sinistra?

Alcune persone, ad esempio, le persone hanno fatto caso che se hanno il pelo pubico, il getto esce diritto e invece senza il pelo va da un lato. 
Ora se il getto va da un lato potrebbe indicare una maggior tensione dei muscoli compressori dell’uretra che tirano proprio dal lato dove viene deviato il mitto. 
Quando uno di questi due muscoli è più teso da un lato questo sposta l’uretra da una parte.

Il mitto dell’urina se esce come rallentato o a singhiozzo potrebbe indicare una tensione su tutto lo sfintere uretrale e andiamo ad approfondire:
“Hai mai fatto caso quando capita?”
La persona può dire: “sempre” o “a volte”

Quando risponde “a volte” andiamo a capire quando:
Dopo i rapporti penetrativi?
Dopo un’intensa giornata in piedi? Dopo sport o trecking?
Se è stata seduta a lungo in maniera non proprio corretta?
Dopo che ha trattenuto a lungo la pipì? 

Queste situazioni possono incidere, ad esempio, sulla necessità o sul bisogno di dover spingere e quindi portare alcune persone a poter spingere sempre, spingere solo all’inizio, solo a volte o spingere alla fine.
Il momento in cui sentono il bisogno di spingere può essere indicativo.
Se fosse “all’inizio” potrebbe esserci questa tensione e rigidità dello sfintere uretrale e/o dei compressori dell’uretra.

Altre volte, quando spingono “alla fine”, potrebbe essere collegato a una sensazione di incompleto svuotamento o alla paura di restare con le urine, quindi vanno a spingere per sincerarsi di “averla fatta tutta”.

A volte le persone spingono perchè glielo hanno insegnato quando erano piccole “falla tutta” “spingi” etc. A volte spingono perchè pensano che così ci metteranno meno tempo senza comprendere che la spinta non cambia molto i tempi della minzione.

La posizione in cui fanno pipì a casa, a lavoro, fuori è molto importante. In base a come sarà chiederemo anche quali difficoltà riscontrano:
La fanno con o senza un rialzino? 
La fanno in sospensione? 
La fanno accovacciate? 

La posizione in sospensione non è proprio uno squat fatto bene ma è una posizione in cui aumentano moltissimo le tensioni addominali e di conseguenza anche quelle del pavimento pelvico, le tensioni dello sfintere dell’uretra e dei compressori dell’uretra. Così la persona potrebbe sentire un maggior bisogno di spingere perché aumentano le tensioni. 

Come vedi sono sempre le stesse situazioni in cui aumentano le tensioni muscolari: movimenti sbagliati, azioni in posizioni non consone, postura come iperlordosi, abitudini sbagliate come posticipare la minzione, etc.

Un aumento delle tensioni può e portare a:

• una difficoltà di urinare
• ad avere un mitto che scende molto più lentamente
• avere la sensazione che la vescica non si svuoti del tutto
• a dover spingere 
• tenesmo vescicale
• dolore e tensioni in ipogastrio

La sensazione di non svuotare del tutto la vescica (quindi una ritenzione di urina) può anche essere legata ai prolassi. 
Quando è presente un cistocele potrebbe succedere che la parte di vescica che prolassa in vagina possa non svuotarsi. Quando la persona poi si alza o cambia posizione potrebbe cambiare la posizione della vescica e ripresentarsi lo stimolo a urinare.

Questo bisogno potrebbe anche presentarsi associato alla sensazione di non svuotare per bene dovuto alle tensioni, non solo ai prolassi vescicali. Quindi potremmo trovare: o un prolasso o tantissime tensioni. Può anche dipendere dalla posizione assunta per svuotarsi perché alcune persone se urinano in sospensione o senza un rialzino potrebbero non arrivare a un buon rilassamento della muscolatura e non svuotarsi del tutto.

Quindi come io chiedo: “Ti sembra di dover andare a fare la pipì dopo cinque dalla prima?”
Si può anche chiedere se fa la pipì “a due tempi”. 

Per tenesmo si intende uno stimolo frequente con minzioni scarse o nulle (qualche goccina), avremo già una parziale risposta a questa domanda quando avremo chiesto quante minzioni fanno al giorno. 

Perché se alla persona lasciamo sempre delle domande aperte o comunque lasciamo la possibilità di rispondere aggiungeranno informazioni, ci avrà già magari raccontato che sente il bisogno di andare spesso. 

Questo lo comprendiamo anche quando chiediamo quanti liquidi beve o se offriamo dell’acqua alla persona e ci risponde “no, no perché sennò poi vado in bagno troppo spesso”.

Quindi non solo le domande dirette ci daranno le risposte sulla salute della vescica, ma anche i gesti i comportamenti della persona ci aiuteranno a comprendere come sta. 

Una cosa importante da chiedere è se la persona sente una sensazione di peso o di tensione. Può essere dovuta sia alla vescica che prolassa dentro la vagina oppure a tensioni addominali. Spesso le persone che soffrono di cistiti post coitali, quindi legate a una tensione muscolare, possono anche riferire un peso proprio sopra la sinfisi legato anche comunque alla vescica e l’uretra. 

Continuiamo informandoci sulle cistiti che la persona può aver avuto nella sua vita. Sono:

• sporadiche?
• frequenti?

Se sono sporadiche avranno poca rilevanza perché possono essere appunto come capita di solito batteriche. 

Se sono state comunque frequenti e nel passato dobbiamo chiedere se erano batteriche, post coitali o entrambe.

Quelle che ci possono darci più informazioni sono quelle post coitali: è un termine che non mi piace moltissimo ma che uso perché è di facile comprensione. Le cistiti post coitali preferisco chiamarle meccaniche o prostatiti.

Che cosa succede quando una persona ha un rapporto penetrativo o degli orgasmi e i muscoli perineali non sanno rilassarsi? Questo può capitare anche semplicemente con l’eccitazione o con una stimolazione senza arrivare ad un orgasmo, comunque i compressori dell’uretra e lo sfintere uretrale si contraggono, assieme a tutti i muscoli perineali, molto perché la persona vuol provare più piacere: quindi i muscoli restano contratti e non si rilassano.

Dopo la persona può sentire

• la sensazione di uno stimolo frequente, quindi un tenesmo vescicale. Lo stimolo a urinare che si presenta in questo caso è uno stimolo molto superficiale, proprio sull’apertura dell’uretra, che si differenzia dallo stimolo di vescica piena che è più interno che deriva dall’attivazione dei barocettori vescicali. Sono due sensazioni diverse che però la persona potrebbe non percepire per una mancanza di consapevolezza e non si rende bene conto di che cosa stia sentendo se più interno o più esterno. Sente magari che ha proprio bisogno di andare a urinare ci va e ne fa e fa poca.
• può avere difficoltà a urinare, minzione a singhiozzo o dover spingere
• La sensazione è che esca piano piano piano. 

Questo però può capitare ad esempio durante le mestruazioni e nella fase premestruale quando si nota un calo dell’elasticità muscolare. 

Quando il confronto tra liquidi assunti, numero delle minzioni e volume percepito delle minzioni non mi quadra, chiedo alla persona di fare un diario minzionale: 

	quanti liquidi assunti	quanti millilitri di urina per minzione	cosa sentivi? com’era lo stimolo?quanta urgenza	(opzionale: perdite di urina)
h 00:00
h 01:00
h 02:00
… (x 24h)

Lo divido in 24 ore per poter prendere nota anche delle fasi notturne.

Nella prima colonna chiedo quanti liquidi assumono quindi se si svegliano le 7 del mattino e iniziano a bere mi diranno che hanno bevuto un caffè latte = 200 cc e quindi così andranno ad aggiungere a ogni ora quanto hanno bevuto. 

In una seconda colonna scriveranno i millilitri di urine.
Per misurarne basta un contenitore come quelli da cucina che possa contenere almeno 600 millilitri, non è così difficile da usare quindi se volete provarci potreste fare anche un diario minzionale voi stess per vedere come sono le vostre urine e capire se quello che voi sentite corrisponde con la misurazione. 

Quindi: 

• quanti millilitri 
• in quali ore 

Altre informazioni importantissime sono quelle che suggeriscono il tipo di stimolo.
Per quelle persone che magari hanno uno stimolo molto frequente sarà interessante capire come il loro corpo associa le cose. Quindi una pipì da 100 millilitri: a che tipo di stimolo corrisponde?
Oppure una pipì da 400?
Diventa poi uno strumento molto più utile per la consapevolezza della persona che a stabilire o ipotizzare eventuali diagnosi. 

Inoltre se la persona riferisce delle perdite di urina (incontinenza) potrà esserci un’ulteriore colonna dove segnerà le perdite, ad  esempio, con quali movimenti o in quale occasione è avvenuta.

Minzione

Perché fare una anamnesi dettagliatissima su come le persone urinano?
Perché come lo fanno, quante volte svuotano la vescica, il volume ed altre informazioni sono elementi che (insieme a tutti gli altri) ci aiuteranno a capire come funziona quell’organo, quel sistema. 

Parto semplicemente chiedendo quante minzioni fanno in una giornata:
“Quante pipì fai al giorno? Meno di 3? 4-5? 5-8? più di 8?” 
Bene o male le minzioni dovrebbero essere circa 5-8 o più di 8 ad esempio se la persona beve sui 3 litri.
Ricordiamoci che una minzione dovrebbe stare sui 300/350 millilitri, quindi ricordandoci della quantità di liquidi assunta dalla persona e dalle verdure, dovremmo riuscire a fare due calcoli e comprendere se le minzioni sono adeguate al volume di liquidi ingerito.
Facendo i calcoli approssimativi un litro di liquidi equivale a circa 3-4 minzioni.
3 litri siamo sulle 10 minzioni quindi più di 8 non è sempre indice di una pollachiuria ma semplicemente può essere associato ad una buona assunzione di liquidi. 

E’ importante chiedere se la persona abbia minzioni notturne. 
Quindi può essere sempre opportuno chiedere se la persona si sveglia di notte, cioè se viene svegliata di notte dalla vescica. Se si sveglia per altri motivi e poi dice “ah, ho la vescica più o meno piena” non è la stessa cosa. 

Un altro dato che aiuta a valutare meglio le minzioni è quello di cercare di comprendere il volume, tenendo di conto che se la persona non ha delle minzioni notturne la prima pipì del mattino dovrebbe essere abbondante.
Chiedo alla persona: “Considerando la prima pipì del mattino come abbondante quella del giorno come sono? Ugualmente abbondanti, medie o scarse?”
Ci possono essere persone che per “abbondante” possono intendere una minzione con un volume medio/scarso di urine. 

Quindi bisognerebbe cercare di comprendere meglio e potremo farlo mettendo insieme questi valori: 
Il volume dei liquidi assunti (unito come dicevo anche a quante verdure mangia quella persona),
la frequenza – quindi quante volte fa pipì
incrociando con il volume stimato dalla persona. 
I conti tornano? Se i conti non tornano chiederò alla persona di fare un diario minzionale.

Alla persona chiederò anche il colore e l’odore delle minzioni. 

Il colore può dare informazioni su possibili infezioni e se la quantità di liquidi assunta è giusta per quel corpo, perché non tutte le persone devono bere due litri 3 litri. 
La quantità di liquidi da assumere dipende tantissimo dal peso, dalla quantità di frutta e verdura assunta e dal tipo di movimento.
Una persona potrebbe assumere 2 litri e avere le urine scure così come potrebbe esserci una persona che assume un litro e ma ha le urine chiare magari assume una quantità di verdure appropriata. 

Per quanto riguarda l’odore chiedere se questo cambia in base alla fase mestruale, se è particolare, se al mattino è diverso ci può dare indicazioni sul buon funzionamento dei reni o sull’ipotesi di una qualche cistite.

Menarca e come lo ha vissuto	Quanto hai avuto le prime mestruazioni?
come sono state poi le mestruazioni	Mi racconti brevemente la storia delle tue mestruazioni e cicli mestruali? Hai mai preso la pillola o altri ormoni? Hai mai avuto gravidanze? com’è stato il recupero?
lunghezza cicli	quando dura il ciclo mestruale? (sii pronta a specificare “quanto tempo passa tra una mestruazione e l’altra?”)
spotting	ti capita di avere perdite di sangue prima del mestruo? di che colore?
durata flusso e che tipo di sangue	quanto dura la perdita di sangue e com’è questo flusso? me lo descrivi ?
cosa usa per le mestruazioni	quando indosseresti i salvaslip? ci sono perdite a strascico?
cosa è emerso da visite ginecologiche	è mai emerso nulla dalle visite ginecologiche?
sintomi	hai per caso brufoli, acne? hai troppi peli o di troppo ad esempio sui capezzoli? perdi tanti capelli?
dolori	Hai dei sintomi negativi in una qualsiasi fase mestruale? Cosa senti durante l’ovulazione? Prima delle mestruazioni hai qualche dolore? fastidio? come sta l’umore? come sta la fame? Durante le mestruazioni hai dolore? Dove? Com’è il dolore, quanto dura? Da 1 a 10 quanto incide? prendi antidolorifici?

PARA:	Hai avuto gravidanze, aborti e interruzioni?
gravidanze a termine	Le gravidanze a termine? hai avuto difficoltà a concepire?
aborti/interruzioni	come li ha vissuti emotivamente e fisicamente
Gravidanze	come è stata la gravidanza? hai sofferto di incontinenza/emorroidi/lombalgia?
Travaglio e parto
Solitamente faccio raccontare il parto ed emergono le cose importanti	Com’è stato il parto? a quante settimane? induzione/operativo, quanto è durato, posizioni, episiotomia/lacerazioni, kristeller, ventose, etc.
Post parto	come lo ha vissuto? emorroidi/incontinenza, se ha allattato e per quanto tempo Quanto tempo ci hai messo a riprenderti? Che attività hai fatto?