1.1 Comunicazione

La comunicazione che usiamo con le pazienti è molto importante.

Questo ovviamente non è un corso sulla comunicazione ma mi preme lasciarvi qualche lettura che potrà aiutarvi.

Libri che possono essere utili:

  • Le parole sono finestre, oppure muri. di M.Rosenberg
  • Counseling – La professione che promuove la crescita personale. di Marcella Danon

Bibliografia

The Role of Pelvic Floor Muscles in Male Sexual Dysfunction and Pelvic Pain

Deborah Cohen , Joshua Gonzalez , Irwin Goldstein

Pelvic Floor Dysfunction, W R. Grimes, Michael Stratton

Drake, Richard – Vogl, A. Wayne – Mitchell, Adam et al., Gray’s Atlas of anatomy, Elsevier, Philadelphia 2020

Netter, Frank H., Atlas of Human Anatomy, Elsevier, Philadelphia 2011

Kaplan, Helen S., Manuale illustrato di terapia sessuale, Universale Economica Feltrinelli, Milano 2013

Meston, Cindy M. – Hull, Elaine – Levin, Roy J., Sipski, Marca L., Disorders of Orgasm in Women,

«The Journal of Sexual Medicine», luglio 2004

Padoa, Anna – Rosenbaum, Talli Y. (a cura di), The Overactive Pelvic Floor, Springer, New York 2016

Meston, Cindy M. – Levin, Roy J., Sipski, Marca L. et al., Women’s orgasm, «Annual Review of Sex Research», 2004

Anatomia para el movimiento. Blandine Calais Germain

Perineo: fermiamo il massacro. Bernadine de Gasquet

Addominali: fermiamo il massacro. Bernadine de Gasquet

Bortolami, Arianna, Riabilitazione del pavimento pelvico, Elsevier, Milano 2009

Di Marino, Vincent – Lepidi, Hubert, Anatomic Study of the Clitoris and the Bulbo-Clitoral Organ, Springer, New York 2014

Dias-Amaral, Ana – Marques-Pinto, André, Female Genito-Pelvic Pain/Penetration Disorder: Review of the Related Factors and Overall Approach, «Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia», dicembre 2018

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Pescetto, Giuseppe – De Cecco, Luigi – Pecorari, Nicola – Ragni, Luigi, Ginecologia e ostetricia, SEU Società Editrice Universo, Roma 2009

Rane, Vinita – Read, Tim, Penile Appearance, Lumps and Bumps. «Australian Family Physician», maggio 2013

Smith, Roger P., Obstetricia, ginecologia y salud de la mujer. a cura di Frank H. Netter, Elsevier España, Barcellona 2004

A critical review on magnetic stimulation: what is its role in the management of pelvic floor disorders? Pearllyn Quek

Is there an impact of feet position on squatting birth position? An innovative biomechanical pilot study -David Desseauve, Laetitia Fradet, Patrick Lacouture, Fabrice Pierre

Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia- Janesh K Gupta, Akanksha Sood, G Justus Hofmeyr, Joshua P Vogel

Is there an impact of feet position on squatting birth position? An innovative biomechanical pilot study – David Desseauve, Laetitia Fradet, Patrick Lacouture, Fabrice Pierre

Squatting position for delivery – G N Allahbadia , P R Vaidya

Bohlen JG, Held JP, Sanderson MO, Ahlgren A. The female orgasm: pelvic contractions. Arch Sex Behav. 1982

Shafik A. The role of the levator ani muscle in evacuation, sexual performance and pelvic floor disorders. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2000

Shafik A, El Sibai O, Shafik AA. Vaginal response to clitoral stimulation: identification of the clitorovaginal reflex. J Reprod Med. 2008

Messe MR, Geer JH. Voluntary vaginal musculature contractions as an enhancer of sexual arousal. Arch Sex Behav. 1985

Chambless DL, Sultan FE, Stern TE, O’Neill C, Garrison S, Jackson A. Effect of pubococcygeal exercise on coital orgasm in women. J Consult Clin Psychol. 1984

Sex therapy for female sexual dysfunction

Valeska Martinho Pereira, Oscar Arias-Carrión, Sergio Machado, Antonio Egidio Nardi, Adriana Cardoso Silva

Chambless DL, Sultan FE, Stern TE, O’Neill C, Garrison S, Jackson A. Effect of pubococcygeal exercise on coital orgasm in women. J Consult Clin Psychol. 1984

Roughan PA, Kunst L. Do pelvic fl oor exercises really improve orgasmic potential? J Sex Marital Ther. 1981

Lara LA, Montenegro ML, Franco MM, Abreu DC, Rosa e Silva AC, Ferreira CH. Is the sexual satisfaction of postmenopausal women enhanced by physical exercise and pelvic fl oor muscle training? J Sex Med. 2012

Bortolami A, Vanti C, Banchelli F, Guccione AA, Pillastrini P. Relationship between female pelvic floor dysfunction and sexual dysfunction: an observational study. J Sex Med. 2015

Leiblum SR. Vaginismus: a most perplexing problem. In: Rosen RC, Leiblum SR, editors. Principles and practice of sex therapy. 3rd ed. New York: Guilford; 2000.

Pastore AL, Palleschi G, Leto A, Pacini L, Iori F, Leonardo C, et al. A prospective randomized study to compare pelvic fl oor rehabilitation and dapoxetine for treatment of lifelong premature ejaculation. Int J Androl. 2012

Shafi k A, El Sibai O, Shafi k AA. Vaginal response to clitoral stimulation: identification of the clitorovaginal reflex. J Reprod Med. 2008

Physical therapy intervention for women with dyspareunia: a randomized clinical trial. Renata Schvartzman, Luiza Schvartzman, Charles Francisco Ferreira, Janete Vettorazzi, Adriane Bertotto & Maria Celeste Osório Wende

The Role of Pelvic Floor Physical Therapy in the Treatment of Pelvic and Genital Pain-Related Sexual Dysfunction Talli Y. Rosenbaum, Annette Owens

Physical therapy intervention for women with dyspareunia: a randomized clinical trial Renata Schvartzman, Luiza Schvartzman, Charles Francisco Ferreira, Janete Vettorazzi, Adriane Bertotto, Maria Celeste Osório Wender

Anatomic distribution of nerves and microvascular density in the human anterior vaginal wall: prospective study – Ting Li, Qinping Liao, Hong Zhang, Xuelian Gao, Xueying Li, Miao Zhang

G-Spot Anatomy and its Clinical Significance: A Systematic Review – Adam Ostrzenski

Verification of the anatomy and newly discovered histology of the G-spot complex, A. Ostrzenski, P. Krajewski, P Ganjei-Azar, A. J. Wasiutynski, M. N. Scheinberg, S. Tarka, M. Fudalej

Clinical anatomy of the G-spot, Shu Pan, Cynthia Leung, Jaimin Shah, Amichai Kilchevsky

Differences between male and female prostates in terms of physiology, sensitivity to chemicals and pathogenesis, A review in a rodent model, Bruno D A Sanches, Hernandes F. Carvalho, Juliana S. Maldarine, Manoel F. Biancardi, Fernanda C. A. Santos, Patricia S. L. Vilamaior, Sebastião R Taboga

G-Spot Anatomy and its Clinical Significance: A Systematic Review, Adam Ostrzenski

Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali – DSM
‘Complete’ spinal cord injury does not block perceptual responses to genital self-stimulation in women, B R Komisaruk, C A Gerdes, B Whipple

Female Orgasm(s): One, Two, Several, Emmanuele A. Jannini, Alberto Rubio‐Casillas, Beverly Whipple, Odile Buisson, Barry R. Komisaruk, Stuart Brody

The orgasmic history of oxytocin: Love, lust, and labor – Navneet Magon, Sanjay Kalra

Vaginal orgasm is more prevalent among women with a prominent tubercle of the upper lip – Stuart Brody, Rui Miguel Costa

Multiple Orgasms in Men—What We Know So Far, Erik Wibowo and Richard J. Wassersug

A mixed-methods exploration of women’s experiences of anal intercourse: meanings related to pain and pleasure, Aleksandar Stulhofer, Dea Ajduković

Why women engage in anal intercourse: results from a qualitative study – Grace L. Reynolds, Dennis G Fisher, Bridget Rogala

REVIEWS: The Clitoral Complex: A Dynamic Sonographic Study – Pierre Foldes e Odile Buisson

Therapeutic Management of Incontinence and Pelvic Pain Pelvic Organ Disorders. J. Haslam, J. Laycock

FemaleGenito-PelvicPain/PenetrationDisorder: Review of the Related Factors and Overall Approach. Ana Dias-Amaral, André Marques-Pinto

Il piacere al femminile: Miti e realtà della funzione orgasmica nella donna. Roberto Bernorio e Passigato Milena

Manipolazione urogenitale. Jean Pierre Barral

ICS Standards 2022

Kaven Baessler, Bernhard Schussler, Kathryn L. Burgio, Kate H.Moore, Peggy A. Norton, and Stuart L. Stanton (Eds.) “Pelvic Floor Re-education Principles and Practice” Second Edition Ed. Springer  

Anamnesi di Anna

Anna è la mia SMM che non ha quasi disfunzioni, inoltre per poter registrare l’anamnesi non mi sono soffermata a scrivere alla tastiera, anche questo ha inciso sulla durata della anamnesi.

10.7 Schema riassuntivo

informazioni personaliorientamento sessuale, identità di genere, relazioni
eventi spiacevolihai mai vissuto qualche evento negativo? non per forza una violenza?
anche un parto, una visita medica, un consenso dato senza troppa convinzione o quando non ci si sentiva prontə possono essere vissute in maniera traumatica o lasciare ricordi particolari che possono ostacolare in un qualche modo la sessualità. Non tutti gli eventi spiacevoli o le violenze lasciano sempre dei segni, a volte passano inosservati e a volte le persone li hanno già elaborati. Non serve scendere sempre nello specifico, si può chiedere “pensi che questo evento stia incidendo negativamente nella tua vita sessuale?”. Se la risposta fosse un si, si invita la persona a valutare una consulenza con unə psicosessuologhə.
educazione sessuale affettivacom’è stata l’educazione sessuale in famiglia? presente o assente? con o senza tabù/vergogne?
MasturbazioneTi sei mai masturbatə? se si ricordi quando hai iniziato? come ti masturbi? ora lo fai?

Ci sono persone che non si sono mai masturbate o ci hanno provato senza grossi risultati. Va chiesto se non lo abbiano mai fatto per possibili tabù (nella mia esperienza sono pochissime) o se per carenza di libido quindi non sentivano la clitoride pulsare. Se una persona si stimola la clitoride e ha zero libido non ci sarà nè piacere nè una accensione dell’eccitazione, cosa che può capitare invece a chi si masturba inizialmente così tanto per fare ma poi si “attiva” perchè di base ha una buona libido.
desideriocome sta la tua libido? pulsa la clitoride?
prima penetrazionequando è stato che la tua vagina ha incontrato il primo pene o oggetto di dimensioni simili?
Non usare la parola “forme” perchè richiama troppo un pene.
Se la persona è omosessuale o bisessuale chiedere se hanno mai avuto una penetrazione o una stimolazione interna della vagina, se si chiedere con cosa senza specificare la parola “pene”.
Quanti peniquanti peni ha incontrato la tua vagina? meno di 3? 4-10? 10-20? più di 20?
se la persona è bisessuale o omosessuale, se ha confermato alla domanda precedente di aver ricevuto penetrazioni, chiedere se hanno sperimentato anche uso di dildi e in particolare con lo strapon/strapless
partner sessuali attualiriportiamo qua la relazione che sta avendo la persona
frequenza penetrazioni e nel caso chiedere anche pettingquante volte a settimana o nel mese pene e vagina si incontrano? (chiedere specificatamente la frequenza della penetrazione e nel caso anche del solo petting)
cambiamenti nella sessualità, in positivo o negativodomanda molto generica che può accogliere altre testimonianze della persona
ORGASMI
OrgasmiGli orgasmi sono presenti nella tua vita?
Fare attenzione che a volte le persone pensano che gli unici orgasmi siano quelli da “penetrazione” o in coppia con altre stimolazioni, e se non li hanno sperimentati allora potrebbero rispondere di no, che non ne hanno mai avuti. Se dicono che non ne hanno mai avuti fare comunque elenco dei vari orgasmi: mai con le mani, con sextoy, con la bocca, nel sonno, strusciandosi, etc.

Come arrivano gli orgasmi? con stimolazioni esterne o interne? e interne da dove?
Alcune persone riferiscono ad esempio orgasmi interni da fornice anteriore (ma spesso non sanno che siano là) e una clitoride insensibile = quando la persona riferisce stimolazione esterna che non da piacere ma orgasmi con penetrazione allora è possibile che sia il fornice anteriore o la zona cuv.

Ci sono differenze da sole o in compagnia? ci sono difficoltà? ci metti più tempo da sola o più tempo in compagnia?se si, è una quantità di tempo che ti disturba?
vagina sente piacere?La tua vagina sente piacere o è come sfregare un braccio? non parlo del piacere mentale che può dare ma proprio del piacere fisico
dolori:Puoi toccare tranquillamente il glande della clitoride o ti da fastidio/è sensibile? əl tuə partner può stimolarti tranquillamente la clitoride o deve fare attenzione?

Se la persona prova dolore, chiedi che te lo racconti, dopo farai domande più specifiche.
Quando il pene/dita o oggetti sfiorano l’entrata vaginale cosa senti? E’ un dolore che passa o resta?
Dopo cosa senti?

Penetrazioni profonde: provi dolore in profondità? in tutte le posizioni? in quali principalmente?
se solo a volte, hai mai fatto caso quando? in premestruo?
dove e come si presenta il dolore?
squirting?Hai mai squirtato?
è un piacere che va crescendo ed è come un calore che cresce e che ha bisogno di scoppiare, liberarsi. Quando si libera si può sentire una sensazione di caldo umido sui genitali, con o senza la presenza di liquido.
stimolazioni esterne anali e penetrazioniHai mai sperimentato una stimolazione esterna dell’ano? ti è piaciuta?
Hai mai sperimentato una stimolazione interna dell’ano? ti è piaciuta?
Queste informazioni ci dicono come può stare lo sfintere anale e se si sa rilassare, spesso troppe tensioni portano dolore e poco piacere
tipo di contraccettiviSei alla ricerca di una gravidanza? Se non la cercate, usate protezioni?
Se usano il coito interrotto= come vive una mancanza di protezione?
sextoy e qualiHai dei sexoty? quali?
E chiedere che li descrivano

10.6 *Squirting e piacere anale*

Alla persona chiedo anche se ha mai squirtato, quindi se ha mai avuto un’eiaculazione.
Questo ci dice come funziona il suo perineo e anche se “di testa” riesce a lasciarsi andare. 
Vi ricordo che per l’eiaculazione femminile sono coinvolti lo sfintere uretrale e i muscoli compressori dell’uretra. 
Se la persona va a stimolare correttamente la zona CUV – o comunque esternamente la clitoride o l’entrata dell’uretra – potrebbe non riuscire ad arrivare allo squirting se i suoi muscoli restano molto tesi e non si lascia andare.
Associate a queste vado a unire tutte le informazioni che ho ricevuto in merito alle possibili cistiti postcoitali perché sono collegate. 

Mi informo anche sulle stimolazioni anali
Quindi chiedo se ha mai provato delle stimolazioni anali esterne e se ha provato piacere o fastidio.
In base al tipo di risposta comprendo come potrebbe viverle emotivamente.
Chiedo anche riguardo alle penetrazioni: con le dita, con sex toys o con peni.
Mi informo se le ha provate e che cosa ha sentito. Potrebbe aver provato del dolore o del fastidio, conseguente da come possano essere state queste penetrazioni: senza un’appropriata preparazione o se comunque presenti dopo aver seguito un iter corretto per la penetrazione e questo potrebbe indicare che quell’ano può essere molto poco a suo agio, che non si sa rilassare.
Se l’ano non prova piacere potrebbe dirmi, come per la vagina, che ci possono essere delle tensioni che non permettono ai sensori del piacere di attivarsi.

Alla persona chiedo anche che tipo di contraccettivi usa: prima mi informo se sta cercando una gravidanza se non la cerca le chiedo come si protegge.
Nel caso in cui “usa” il coito interrotto (che non è un buon metodo anticoncezionale) e in altri di questi casi di metodi poco funzionali chiedo come si sente e se la persona non ha nessun tipo di fastidio all’idea di poter restare incinta allora può viversi tranquillamente quel rapporto intimo. 
Se una persona ha una grande paura di una gravidanza è il metodo contraccettivo che usa – o che non usa – a poterla mettere molto a disagio e questo potrebbe incidere su tutto il rapporto perché la persona sta molto tesa e la vive con disagio. 

L’ultima cosa che vado a chiedere se hanno dei sextoy e quali.
Spesso potrebbero non si ricordare quale sia il nome il modello, quindi chiedo semplicemente di descrivermeli e in base al tipo di sex toys chiedo: come vengono usati, in quali momenti, se da soli o in compagnia e magari anche se provano piacere oppure proprio non sentono nulla.

10.5 Sintomi negativi e dolore

Tutti i punti di dolore che possono esserci durante le stimolazioni intime. Quindi abbiamo parlato di dolore durante l’eccitazione – che può essere legato sia ai muscoli del clitoride come a tutto il pavimento pelvico – quindi la clitoride non ha abbastanza spazio, i muscoli si contraggono perché appena iniziamo a provare piacere andiamo a contrarre questi muscoli e se non c’è un successivo rilassamento questi muscoli restano tesi. A volte la tensione può comunque andare a prendere i vari muscoli viscerali – quindi elevatore dell’ano, puborettale e vaginale – che si inseriscono sull’arco tendineo sul muscolo otturatore interno e queste tensioni possono andare a finire sull’addome.

Quindi sia sui muscoli addominali – vi ricordo che i muscoli addominali sono muscoli antagonisti del pavimento pelvico e spesso li andiamo ad attivare per aumentare l’attivazione del pavimento pelvico – Quindi questi dolori durante l’eccitazione possono non solo essere localizzati alla clitoride ma anche espandersi in addome. La clitoride quindi può avere diversi tipi di dolore, può essere un dolore appunto da costrizione da tensioni muscolari ma può avere anche dolore da sfregamento. 

Quindi cosa chiedere alla persona come si tocca la clitoride e come viene toccata, se ha fastidio in un qualche momento, se fin dall’inizio, se solo dopo un po ‘. 

Se dopo un po’ c’è da chiedere anche se era adeguatamente lubrificata perché a volte può essere che continuino a essere stimolati senza un’adeguata lubrificazione e questo ovviamente può dare fastidio. 

Un altro tipo di fastidio che ci può essere anche clitoride è quello dato da una infiammazione delle mucose o in un punto piccolissimo che è all’attaccatura dei frenuli.  Com’è fatta la clitoride: se ancora non l’avete vista molto da vicino, c’è un prepuzio che copre il corpo e parte del glande e da questo prepuzio da questo cappuccio nascono le labbra interne, le labbra interne però hanno due origini una parte dal cappuccio e l’altra parte nasce diciamo origina dai frenuli che si attaccano proprio alla base del glande della clitoride.

Questa zona quindi da destra e sinistra ha due labbra due lembetti può essere molto delicata perché durante le penetrazioni può essere stirata e se quella parte di mucosa non è abbastanza sana non è elastica ci possono venire delle piccolissime ragadi, dei tagliettini che sono quelli che poi uno quando va a toccare il glande della clitoride non essendo enorme per forza di cose lo prende e quindi dà fastidio. 

Quindi queste persone spesso che cosa gradiscono una stimolazione esterna del corpo e del glande proprio passando da sopra il cappuccio o ai lati. 

Altri fastidi possono essere all’inizio proprio all’entrata quindi quando un dito un pene o un sex toys si appoggiano sull’imene. Spesso le persone non sono consapevoli di questa parte e pensano che siano già dentro la vagina comunque molto inoltrata. Molte persone scambiano anche il bruciore per dolore quindi si possono loro stesse fare molta fatica. Sono poche le persone che hanno una buona consapevolezza e si rendono conto che sia bruciore solo di quella parte iniziale. Se una persona ha le mucose infiammate ma soprattutto l’imene infiammato avrà un grande fastidio appena l’oggetto il pene o le dita si appoggiano all’imene. E quindi proprio un fastidio o un dolore collegato alle mucose. 

Il dolore che può essere collegato ai muscoli perineali è un pochino più dentro. Ormai quando entrata tutto il glande quando è entrato tutto il grande del pene e va proprio a distendere questi muscoli.

Ci possono però essere dei casi in cui tutto il canale vaginale fin dall’entrata sia molto chiuso molto molto i muscoli siano molto molto contratti e quindi la dilatazione di questi muscoli possa portare dolore e durante la visita che potremmo aiutare la persona a diventare più consapevole di quello che sente. Quindi se una cosa più esterna, più all’entrata o più in profondità. 

Altri dolori che possono venire durante la penetrazione quindi mentre il pene si fa strada o arriva in fondo:

che cosa ci può essere ci può essere un dolore diciamo da sfioramento. 

Questo lo troviamo quando troviamo quelle vagina molto tese molto poco mobili che appena diciamo cerchiamo di spostare i tessuti provano fastidio proprio come se venissero strappate. 

A volte questo fastidio può essere anche accompagnato da un dolore tipo livido è un dolore dovuto a un’infiammazione che potrebbe essere causata da un’infezione presente da molto tempo. 

A volte proprio queste infezioni possono essere molto visibile e la persona ne era consapevole o potrebbero essere molto silenti, come dicevo prima che la persona magari non si è resa conto che le sue proprie mucose bruciano e magari non si è nemmeno resa conto che dopo un rapporto intimo resta questa sensazione di livido. Alcune se ne rendono conto altre fanno tutto un mix tutto come se fosse una cosa non ben definita e non riescono a posizionare il dolore. 

Poi ci possono essere i dolori da penetrazione profonda questi che a che cosa sono dovuti.

Di solito purtroppo letteratura negli articoli in cielo si parla spesso di dolore dovuto esclusivamente a l’endometriosi. Non solo anzi è più facile che una persona senza endometriosi possa avere dei dolori. In che senso. L’utero dovrebbe essere libero di muoversi durante le fasi dell’eccitazione l’utero se anti verso dovrebbe diventare retro verso quindi raddrizzarsi e la vagina dovrebbe diventare più profonda e più larga in profondità e più elastica all’entrata. 

Che cosa succede però se abbiamo un utero bloccato? Quindi tutte quelle strutture di cui abbiamo parlato prima nella sezione dei dolori mestruali. Se questo utero è bloccato magari può essere più da un lato comunque e non è immobile. E se io provo a spostarlo durante la visita la persona sente fastidio che potrebbe essere solo in alcune direzioni o in tutte. 

Quindi se un utero è bloccato arriva un pene o un dito o un sex toys e vuole trovare spazio ma qua non si sposta niente come dovrebbe spostarsi, la persona giustamente sente male è come se io volessi fare un movimento che non posso a un dito e quindi mi fa male. 

Il dolore invece da endometriosi può essere dato se i noduli endometriosici sono in punti che possono essere toccati dal pene o dalle dita. Se ho un nodulo in una parte dove non arriva una stimolazione potrebbe tranquillamente non dare fastidio. 

Quindi se una persona con endometriosi ha dolori nella penetrazione profonda potrebbe tranquillamente anche essere proprio l’utero bloccato per tutto lo squilibrio e l’infiammazione che comunque viene accompagnata a l’endometriosi.

I dolori da penetrazioni profonde potrebbero capitare in tutte le posizioni quindi proprio quando tutta la vagina è bloccata, è tesa o solo in alcune posizioni o a volte anche solo in determinate fasi del ciclo mestruale. Quindi ci potrebbero essere persone che hanno dolori solo nella fase premestruale proprio perché magari calano alcuni ormoni come il progesterone e l’elasticità si riduce.

Le posizioni che danno più fastidio sono quelle ad esempio a pecorina o le ginocchia al petto, le ginocchia in alto quindi quelli che permettono una penetrazione più profonda o una inclinazione del bacino che proprio permette questo. 

Ci sono alcune persone che magari a pecorina hanno capito che inclinando il bacino in maniera diversa possono andare a dirottare a deviare il pene in una zona dove non provano fastidio. 

Un altro tipo di dolore può essere quello di un bruciore che la persona sente dopo un rapporto intimo.
Quando c’è bruciore il più delle volte sono le mucose che sono irritate che non hanno una buona salute e che basta niente per rovinarle. In questi casi vado comunque a cercare sempre un’infezione anche se possa essere molto silente. Però comunque qualcosa c’è che sta rovinando quella mucosa.